DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię: ................................................
Adres: .................................................................
Nr telefonu: ........................................................
MPEC Sp. z o.o. w Lesznie
Ul. Spółdzielcza 12
64-100 Leszno
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 ze zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Jednocześnie na podstawie art. 14 ust. 1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób*:
- udostępnienie dokumentów do wglądu (i ewentualnie kopiowania) w siedzibie przedsiębiorstwa, w uzgodnionym terminie,
- przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany adres: .........................................................
- przesłanie informacji na piśmie na podany adres**.........................................................................
- odbiór osobisty przez wnioskodawcę
- inny sposób......................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1000)
........................................... ..............................................
miejscowość, data podpis wnioskodawcy
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej